Ringkasan AASLD Practice Guidance: Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) & Pasien Kritis dengan Sirosis
Sumber: AASLD Practice Guidance 2023 .
1. Definisi & Konsep Dasar
Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) adalah sindrom yang terjadi pada pasien dengan penyakit hati kronik (dengan atau tanpa sirosis) yang ditandai dengan perburukan akut kondisi klinis .
Komponen Kritis Definisi ACLF
AASLD menyarankan 3 elemen kunci untuk mendefinisikan ACLF :
- Onset Akut: Deteriorasi kondisi klinis yang cepat.
- Gagal Hati: Ditandai dengan peningkatan Bilirubin dan peningkatan INR (koagulopati).
- Gagal Organ Ekstrahepatik: Adanya minimal satu kegagalan organ lain (Ginjal, Neurologis, Sirkulasi, atau Respirasi).
2. Kriteria Diagnosis & Skor Prognostik
Terdapat variasi definisi berdasarkan wilayah (APASL, EASL-CLIF, NACSELD). Penggunaan skor spesifik ACLF lebih disarankan dibandingkan skor MELD konvensional untuk prognostik pasien kritis .
Perbandingan Sistem Skor ACLF
| Fitur | NACSELD-ACLF | EASL-CLIF (CLIF-C) | APASL (AARC) |
|---|---|---|---|
| Fokus Populasi | Amerika Utara (Pasien Kritis/ICU) | Eropa (Dekompensasi Akut) | Asia Pasifik |
| Gagal Hati | Tidak spesifik (masuk dalam MELD) | Bilirubin ≥ 12 mg/dL | Bilirubin ≥ 5 mg/dL & INR ≥ 1.5 |
| Gagal Ginjal | Dialisis (RRT) | Kreatinin ≥ 2 mg/dL atau RRT | Kreatinin ≥ 1.5 mg/dL |
| Gagal Otak | Ensefalopati Grade 3–4 | Ensefalopati Grade 3–4 | Ensefalopati (sebagai parameter) |
| Sirkulasi | Syok | Penggunaan Vasopresor | Laktat (sebagai parameter) |
| Respirasi | Ventilasi Mekanis | PaO₂/FiO₂ ≤ 200 | - |
| Kelebihan | Mudah digunakan di bedside | Stratifikasi risiko detail | Fokus pada reaktivasi Hep B/Alkohol |
Rekomendasi: Lakukan penilaian serial skor ACLF (misal: Hari ke-3 s.d. ke-7) untuk memprediksi prognosis dengan lebih akurat dibandingkan penilaian tunggal saat masuk RS .
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan berikut direkomendasikan untuk evaluasi pasien ACLF dan sirosis kritis:
- Infeksi (Sepsis Workup):
- Kultur darah (2 set), urinalisis, kultur urin, dan Rontgen Thorax .
- Parasentesis Diagnostik: Wajib dilakukan pada pasien dengan asites baru atau memburuk untuk menyingkirkan Peritonitis Bakterialis Spontan (SBP) .
- Hemodinamik:
- Ekokardiografi (POCUS): Menilai status volume, fungsi ventrikel kiri/kanan, dan menyingkirkan kardiomiopati .
- Pemantauan arteri invasif dan kateter vena sentral disarankan pada pasien syok .
- Biomarker:
- Laktat: Prediktor mortalitas yang kuat (Model MELD-LA) .
- Koagulasi:
- Gunakan Viscoelastic Testing (TEG/ROTEM) daripada INR untuk menilai risiko perdarahan, karena INR tidak mencerminkan status hemostasis sebenarnya pada sirosis .
4. Tata Laksana (Management)
A. Kegagalan Otak (Ensefalopati Hepatikum / HE)
- Derajat Berat: Grade 3 atau 4 (West Haven) atau GCS < 8 mengindikasikan cedera berat dan perlu perawatan ICU .
- Jalan Napas: Lakukan intubasi jika pasien tidak mampu memproteksi jalan napas atau risiko aspirasi tinggi .
- Terapi Farmakologis:
- Berikan Laktulosa (oral atau enema) sebagai terapi lini pertama .
- Hindari sedasi kerja panjang (seperti benzodiazepin/opioid). Gunakan Propofol atau Dexmedetomidine untuk sedasi karena waktu paruh pendek .
- Investigasi: Cari penyebab lain penurunan kesadaran (perdarahan intrakranial, stroke) jika tidak respons terhadap terapi standar .
B. Kegagalan Sirkulasi (Syok)
- Target Tekanan Darah: Pertahankan MAP ≥ 65 mmHg .
- Resusitasi Cairan:
- Gunakan Kristaloid Balanced (misal: Ringer Laktat) dan/atau Albumin .
- Hindari over-resuscitation dengan pemantauan hemodinamik dinamis .
- Vasopresor:
- Lini Pertama: Norepinefrin .
- Lini Kedua: Tambahkan Vasopresin jika dosis norepinefrin meningkat .
- Syok Refrakter: Pertimbangkan Hidrokortison (50 mg IV tiap 6 jam) jika syok menetap dengan vasopresor dosis tinggi (kecurigaan insufisiensi adrenal relatif) .
C. Kegagalan Respirasi
- Target Oksigenasi:
- Gunakan High-Flow Nasal Cannula (HFNC) untuk gagal napas hipoksemik akut sebagai alternatif intubasi awal, dengan pemantauan ketat .
- Ventilasi Mekanis:
- Terapkan Proteksi Paru (Lung Protective Strategy): Volume tidal rendah (6–8 mL/kg Berat Badan Prediksi) dan Plateau Pressure < 30 cmH₂O .
- Pada ARDS Ringan (PaO₂/FiO₂ 200–300): Gunakan PEEP Rendah untuk mencegah penurunan venous return akibat tekanan intratorakal tinggi .
- Manajemen Cairan Paru: Lakukan Torakosentesis jika terdapat hidrotorak hepatik yang mengganggu pernapasan .
D. Kegagalan Ginjal (AKI & HRS-AKI)
- Langkah Awal:
- Hentikan diuretik dan obat nefrotoksik .
- Atasi faktor presipitasi (misal: infeksi) .
- Berikan tantangan cairan Albumin: Dosis 1 g/kgBB (maksimal 100 g/hari) selama 48 jam .
- Terapi Farmakologis (Jika kriteria HRS terpenuhi):
- Kombinasi Vasokonstriktor + Albumin direkomendasikan .
- Obat Pilihan: Terlipresin (infus kontinu atau bolus) atau Norepinefrin (terutama jika pasien syok/hipotensi berat) .
- Peringatan: Hati-hati penggunaan Terlipresin pada pasien dengan gagal napas (ACLF grade 3) karena risiko edema paru .
- Terapi Pengganti Ginjal (RRT):
- Direkomendasikan sebagai jembatan menuju transplantasi hati . Tidak rutin disarankan untuk pasien yang bukan kandidat transplantasi kecuali ada indikasi reversibel lainnya.
E. Infeksi
- Antibiotik:
- Segera berikan antibiotik spektrum luas di IGD (jam pertama) jika curiga sepsis .
- Pilih antibiotik berdasarkan pola resistensi lokal dan faktor risiko MDR (Multi-Drug Resistant) .
- Eskalasi: Pertimbangkan cakupan jamur atau bakteri MDR jika tidak ada perbaikan klinis setelah 48 jam .
- Pencegahan:
- Hindari penggunaan PPI (Proton Pump Inhibitor) jangka panjang tanpa indikasi jelas .
- Minimalkan penggunaan kateter urin (Foley) untuk mencegah infeksi nosokomial .
F. Nutrisi
- Jalur Pemberian: Nutrisi Enteral (lewat NGT/oral) lebih disarankan daripada Parenteral . Tunda jika vasopresor dosis tinggi atau instabilitas berat .
- Target Kalori: Mulai 12–25 kkal/kg pada fase akut, tingkatkan bertahap menuju 35 kkal/kg .
- Target Protein: 1.2 – 2.0 g/kgBB/hari. Restriksi protein tidak direkomendasikan .
- Gula Darah: Pertahankan target Gula Darah 140 – 180 mg/dL .
5. Transplantasi Hati
- Evaluasi Dini: Pasien ACLF harus dievaluasi segera untuk kelayakan transplantasi hati .
- Jendela Sempit: Transplantasi paling efektif jika dilakukan setelah stabilisasi organ awal (biasanya 3-7 hari pasca ICU). Perburukan menjadi kegagalan 4+ organ seringkali dianggap futile (sia-sia) jika tidak segera ditransplantasi .