PEDOMAN PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2024
Penerbit: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Tahun: 2024
Bab 1 Pendahuluan
Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka kejadian diabetes melitus tipe 2 (DMT2) di berbagai penjuru dunia. International Diabetes Federation (IDF) tahun 2021 memperkirakan 537 juta orang dewasa berusia 20-79 tahun di seluruh dunia menyandang diabetes; angka ini mewakili 10,5% populasi dunia pada kelompok usia tersebut . Indonesia menduduki peringkat 5 dari 10 negara terbanyak di dunia dengan penyandang diabetes dewasa (20-79 tahun) sejumlah 19,5 juta pada tahun 2021 .
Tujuan penyusunan pedoman ini adalah memberikan rekomendasi tata laksana DMT2 yang berbasis bukti, serta mengembangkan sistem pelayanan kesehatan DMT2 di tingkat layanan primer dan sistem rujukan yang komprehensif dan terintegrasi di setiap tingkat layanan kesehatan .
Bab 2 Metodologi
Setiap bukti yang diperoleh telah melalui telaah kritis oleh para ahli endokrinologi metabolik dan diabetes di Indonesia, untuk kemudian ditentukan peringkat rekomendasinya sesuai dengan Tabel 1 .
Tabel 1. Peringkat Bukti untuk Rekomendasi Praktik Klinis
| Peringkat Bukti | Penjelasan |
|---|---|
| A | Bukti yang jelas dari RCT yang dapat digeneralisasikan, yang didukung secara adekuat, termasuk bukti dari uji coba multisenter atau meta-analisis yang dilakukan dengan baik . |
| B | Bukti pendukung dari RCT yang dilakukan dengan baik pada 1 institusi, atau bukti dari studi kohort prospektif/registri/meta-analisis studi kohort yang dilakukan dengan baik . |
| C | Bukti pendukung dari studi kasus-kontrol yang dilakukan dengan baik . |
| E | Bukti pendukung dari studi yang kurang/tidak terkontrol (RCT dengan kelemahan metodologis), studi observasional dengan potensi bias tinggi, case series, atau konsensus ahli/pengalaman klinis . |
Bab 3 Definisi, Diagnosis, & Skrining
3.1. Definisi & Klasifikasi
Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (gula darah) dan/atau HbA1c akibat ketidakmampuan sekresi insulin, aksi insulin, atau keduanya .
Tabel 2. Klasifikasi Diabetes Melitus
| Klasifikasi | Deskripsi |
|---|---|
| Tipe 1 | Destruksi sel beta pankreas, umumnya berhubungan dengan defisiensi insulin absolut (Autoimun/Idiopatik) . |
| Tipe 2 | Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin . |
| Diabetes melitus gestasional | Diabetes yang didiagnosis pada kehamilan dimana sebelum kehamilan tidak didapatkan riwayat diabetes . |
| Tipe spesifik lain | Sindroma diabetes monogenik (MODY), Penyakit eksokrin pankreas, atau disebabkan obat/zat kimia . |
3.2. Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan jika :
- Glukosa darah puasa (GDP) ≥ 126 mg/dL (Puasa minimal 8 jam).
- Glukosa darah 2 jam setelah TTGO dengan beban glukosa 75 gram ≥ 200 mg/dL.
- Glukosa darah sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dL dengan keluhan klasik/krisis hiperglikemia.
- Kadar HbA1c ≥ 6,5% dengan metode terstandarisasi NGSP dan assay DCCT .
Tabel 3. Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosis
| Kategori | HbA1c (%) | GDP (mg/dL) | GD 2 jam TTGO (mg/dL) | GDS (mg/dL)* |
|---|---|---|---|---|
| Diabetes | ≥ 6,5 | ≥ 126 | ≥ 200 | ≥ 200 |
| Prediabetes | 5,7 - 6,4 | 100 - 125 | 140 - 199 | - |
| Normal | < 5,7 | 70 - 99 | 70 - 139 | - |
Catatan: GDS disertai keluhan klasik (krisis hiperglikemia) .
3.3. Skrining Prediabetes dan Diabetes
Pemeriksaan harus dilakukan pada individu tanpa gejala yang memiliki kelebihan berat badan atau obesitas (IMT ≥ 23 kg/m²) dengan salah satu faktor risiko berikut :
- Ras berisiko tinggi.
- Kerabat tingkat pertama dengan riwayat diabetes.
- Riwayat penyakit kardiovaskular atau hipertensi (≥ 140/90 mmHg).
- HDL < 35 mg/dL dan/atau trigliserida > 250 mg/dL.
- Wanita dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS).
- Fisik tidak aktif.
- Dewasa usia > 35 tahun.
- Riwayat Diabetes Melitus Gestasional (DMG).
Bab 4 Pencegahan DM Tipe 2
4.1. Pencegahan Primer DMT2
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi: Berat badan lebih (IMT ≥ 23 kg/m²), kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemia, dan diet tak sehat .
4.2. Intervensi Non-Farmakologis
- Penurunan Berat Badan: Target penurunan BB 7% dalam waktu 6 bulan pertama intervensi .
- Aktivitas Fisik: Intensitas sedang selama 150 menit per minggu atau 30 menit per hari (misalnya jalan cepat) .
- Target Kalori: Mengurangi 500-1.000 kalori per hari dari kebutuhan harian .
4.3. Terapi Farmakologis
Metformin untuk pencegahan diabetes harus dipertimbangkan pada orang dewasa yang berisiko tinggi mengalami DMT2 (usia 25-59 tahun dengan BMI ≥ 35 kg/m², GDP ≥ 110 mg/dL, dan HbA1c ≥ 6,0%) dan pada individu dengan riwayat DMG .
4.4. Terapi Bedah Metabolik
Bedah metabolik dapat dipertimbangkan pada individu dengan IMT ≥ 30,0 kg/m² atau ≥ 27,5 kg/m² (ras Asia) sebagai manajemen obesitas dan pencegahan diabetes .
Bab 5 Evaluasi Medis secara Komprehensif
5.1. Evaluasi Medis Secara Komprehensif
Evaluasi mencakup riwayat medis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan risiko komplikasi .
Tabel 4. Komponen Evaluasi Medis (Ringkasan)
| Komponen | Kunjungan Awal | Tindak Lanjut | Tahunan |
|---|---|---|---|
| Riwayat Diabetes & Keluarga | √ | ||
| Riwayat Komplikasi/Komorbiditas | √ | √ | √ |
| Faktor Perilaku (Diet, Aktivitas) | √ | √ | √ |
| Penggunaan Obat & Vaksinasi | √ | √ | √ |
| Penggunaan Teknologi & Pemantauan Glukosa | √ | √ | √ |
| Pemeriksaan Fisik (BB, IMT, TD) | √ | √ | √ |
| Pemeriksaan Kaki Komprehensif | √ | √ | √ |
| Pemeriksaan Mata (Fundoskopi) | √ | √ | |
| Laboratorium (HbA1c) | √ | √ | √ |
| Profil Lipid & Fungsi Hati | √ | √ | |
| Rasio Albumin-Kreatinin Urin & eLFG | √ | √ |
5.2. Penilaian Komorbiditas
Dokter perlu menilai komorbiditas umum seperti kesehatan tulang, kanker, gangguan kognitif, perlemakan hati (MASLD), OSA, dan penyakit periodontal .
Bab 6 Pemantauan Status Glikemik
6.4. Kriteria Pengendalian DM
Target glikemik bersifat perorangan. Target umum adalah sebagai berikut:
Tabel 7. Target Pengendalian DM untuk Pasien Dewasa Tidak Hamil
| Parameter | Target |
|---|---|
| IMT | 18,5 - 22,9 kg/m² |
| Tekanan Darah | Sistolik < 140 mmHg, Diastolik < 90 mmHg |
| HbA1c | < 7% atau individual |
| Glukosa Darah Pre-prandial | 80 - 130 mg/dL |
| Glukosa Darah 1-2 jam Post-prandial | < 180 mg/dL |
| Kolesterol LDL | < 100 mg/dL (risiko sedang), < 70 (tinggi), < 55 (sangat tinggi) |
| Trigliserida | < 150 mg/dL |
Bab 7 Terapi Non-farmakologi
7.1. Edukasi
Edukasi meliputi perjalanan penyakit, pemantauan glukosa, intervensi farmakologi/non-farmakologi, tanda hipoglikemia, dan perawatan kaki .
Tabel 9. Elemen Edukasi Perawatan Kaki
- Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki.
- Periksa kaki setiap hari (luka, kemerahan).
- Periksa alas kaki dari benda asing.
- Jaga kaki tetap bersih dan kering, gunakan pelembab (kecuali sela jari).
- Potong kuku secara teratur.
- Gunakan kaos kaki katun yang tidak melipat.
- Hindari penggunaan bantal panas pada kaki.
7.2. Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik dianjurkan kombinasi aerobik dan resistensi .
Tabel 13. Rekomendasi Latihan Fisik
| Tipe | Frekuensi | Durasi | Intensitas |
|---|---|---|---|
| Aerobik | 3-7 hari/minggu (jangan libur >2 hari berturut-turut) | ≥ 150 menit/minggu | Sedang sampai vigorous |
| Resistensi | 2-3 hari/minggu (tidak berturut-turut) | 1-3 set, 10-15 repetisi | Sedang sampai vigorous |
| Fleksibilitas | ≥ 2-3 hari/minggu | 10-30 detik/regangan | Hingga terasa sedikit tidak nyaman |
| Keseimbangan | ≥ 2-3 hari/minggu | - | Ringan sampai sedang |
7.3. Terapi Nutrisi
- Karbohidrat: Dianjurkan karbohidrat kompleks kaya nutrisi dan serat (buah, sayur, biji-bijian). Hindari minuman manis .
- Protein: Pasien penyakit ginjal diabetik dianjurkan 0,8 g/kgBB/hari .
- Lemak: Kurangi lemak jenuh < 10% kalori total, hindari lemak trans .
- Natrium: Batasi < 2.300 mg/hari .
Bab 8 Terapi Farmakologi DMT2 Dewasa
8.1. Jenis Obat Anti Diabetes Oral (ADO)
- Sulfonilurea (SU): Memicu sekresi insulin. Risiko hipoglikemia dan kenaikan BB .
- Glinid: Memicu sekresi insulin fase pertama (kerja cepat) .
- Metformin: Mengurangi produksi glukosa hati dan memperbaiki ambilan glukosa. Pilihan pertama pada sebagian besar kasus .
- Tiazolidinedion (TZD): Menurunkan resistensi insulin (contoh: Pioglitazon) .
- Penghambat Alfa Glukosidase: Menghambat absorpsi karbohidrat (contoh: Akarbose) .
- Penghambat DPP-4: Meningkatkan respons insulin dan mengurangi sekresi glukagon .
- Penghambat SGLT2: Menghambat reabsorpsi glukosa di ginjal. Memiliki manfaat kardiorenal (gagal jantung dan ginjal) .
- Agonis Reseptor GLP-1 Oral: (Semaglutid oral) .
8.2. Obat Antihiperglikemia Injeksi
- Insulin: Digunakan jika HbA1c tidak mencapai target dengan ADO, atau HbA1c awal > 9% dengan gejala dekompensasi .
- Agonis Reseptor GLP-1: Menurunkan risiko kardiovaskular dan membantu penurunan BB .
8.3. Algoritme Pengobatan
[INSERT IMAGE: Gambar 1. Algoritme pengelolaan DMT2 dewasa] Alur diagnosis -> Edukasi -> Penilaian Risiko (PKVAS/CKD/HF) -> Pemilihan jalur algoritme.
[INSERT IMAGE: Gambar 2. Algoritme dengan target penurunan risiko kardiorenal] Fokus pada penggunaan SGLT2i dan GLP-1 RA untuk pasien dengan risiko tinggi/penyakit jantung/ginjal.
[INSERT IMAGE: Gambar 3. Algoritme target kendali glikemik dan berat badan] Fokus pada Metformin sebagai lini pertama, dilanjutkan kombinasi berdasarkan efikasi, risiko hipoglikemia, dan biaya.
[INSERT IMAGE: Gambar 4. (A) Algoritme inisiasi dan intensifikasi pengobatan injeksi] Inisiasi insulin basal atau GLP-1 RA, dan intensifikasi menjadi basal-bolus atau premixed.
Bab 9 Penyulit Diabetes Melitus
9.1. Komplikasi Akut
- Ketoasidosis Diabetik (KAD): Glukosa > 300 mg/dL, keton (+), asidosis .
- Status Hiperglikemia Hiperosmolar (SHH): Glukosa > 600 mg/dL, osmolaritas tinggi, tanpa ketosis signifikan .
- Hipoglikemia: Glukosa < 70 mg/dL. Gejala: lapar, berkeringat, gemetar, hingga penurunan kesadaran .
Tabel 23. Klasifikasi Hipoglikemia
- Level 1: Glukosa < 70 mg/dL dan ≥ 54 mg/dL.
- Level 2: Glukosa < 54 mg/dL.
- Level 3: Perubahan fungsi mental/fisik yang butuh bantuan orang lain.
9.2. Komplikasi Kronis
- Makroangiopati: Penyakit jantung koroner, penyakit arteri perifer, stroke .
- Mikroangiopati: Retinopati diabetik, penyakit ginjal diabetik, neuropati .
Bab 10 Vaksinasi pada DMT2
Penyandang DMT2 rentan infeksi. Rekomendasi vaksinasi meliputi :
- Influenza: Setiap tahun.
- Pneumonia (PCV/PPSV): Usia 19-64 tahun dan ≥ 65 tahun dengan jadwal tertentu.
- Hepatitis B: Usia < 60 tahun (atau ≥ 60 dengan risiko).
- Tdap (Tetanus, Difteri, Pertusis): Booster setiap 10 tahun.
- COVID-19: Sesuai rekomendasi terkini.
- Zoster: Usia ≥ 50 tahun.
Bab 11 Remisi pada DMT2
Remisi didefinisikan sebagai HbA1c < 6,5% selama setidaknya 3 bulan tanpa penggunaan obat antihiperglikemik . Intervensi meliputi perubahan gaya hidup intensif, farmakoterapi jangka pendek, atau bedah metabolik .
Bab 12 Sistem Rujukan
Sistem rujukan berjenjang (PPK I, II, III) berdasarkan kompetensi fasilitas dan kondisi pasien.
- Rujuk ke PPK II (Spesialis): Jika HbA1c > 7% setelah 3 bulan di PPK I, adanya komplikasi (retinopati, nefropati, kaki diabetik), krisis hiperglikemia, atau kehamilan .
- Rujuk Balik ke PPK I: Jika kondisi stabil (HbA1c ≤ 7%, tanpa hipoglikemia) setelah perawatan 3 bulan di jenjang lebih tinggi .