Tata Laksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja (PNPK 2021)

BAB I: PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Infeksi dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (famili Flaviviridae, serotipe DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) yang ditularkan oleh nyamuk betina Ae. aegypti dan Ae. albopictus.

Epidemiologi Penting:

• Kejadian infeksi dengue lebih tinggi pada anak dibandingkan dewasa.
• Persentase perawatan rumah sakit lebih tinggi pada anak Asia.
• Anak Indonesia adalah kelompok rentan (53,41% kasus terjadi pada usia 0-14 tahun).

Penting: Perubahan epidemiologi dengue memicu masalah penggunaan klasifikasi WHO lama (1997/2011). Kesulitan klinis sering terjadi karena adanya kasus berat yang tidak memenuhi kriteria DBD klasik (misal: dengue dengan komorbid, keterlibatan organ).

B. Dengue Merupakan "One Disease Entity"

Dengue adalah satu kesatuan penyakit (one disease entity) dengan presentasi klinis bervariasi dan evolusi yang sulit diprediksi.

• 1 dari 4 individu terinfeksi menunjukkan gejala klinis.
• 1 dari 20 pasien dapat berlanjut menjadi severe dengue (dengue berat).

C. Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Penyakit ini memiliki masa inkubasi 4-10 hari dengan 3 fase utama:

1. Fase Demam: Mendadak tinggi (2-7 hari), muka kemerahan, nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, artralgia.
2. Fase Kritis: Terjadi saat demam turun (defervescence), hari ke-3 s.d ke-7. Risiko perembesan plasma dan syok.
3. Fase Pemulihan: Reabsorbsi cairan, hemodinamik stabil, diuresis membaik.

Rekomendasi A (Level I): Perubahan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap pada fase demam berupa penurunan progresif jumlah leukosit (leukopenia) dapat menjadi panduan klinisi untuk mendiagnosis dengue.

BAB II: DIAGNOSIS BANDING

Tabel 1. Diagnosis Banding Dengue Pada Fase Demam

BAB III: KLASIFIKASI INFEKSI DENGUE (WHO 2009)

Berdasarkan konsensus global dan studi DenCo, klasifikasi dengue dibagi menjadi:

1. Dengue Tanpa Warning Signs

Terapi: Grup A (Rawat Jalan)

Kriteria diagnosis (Probable Dengue):

• Bertempat tinggal/bepergian ke daerah endemik.
• Demam + 2 kriteria berikut:
  • Mual, muntah
  • Ruam
  • Nyeri dan pegal (sakit kepala, nyeri mata, nyeri otot/sendi)
  • Uji tourniquet positif
  • Leukopenia

2. Dengue Dengan Warning Signs

Terapi: Grup B (Rawat Inap)

Peringatan: Warning signs umumnya muncul menjelang akhir fase demam (hari ke-3 s.d 7). Ini adalah tanda perburukan.

Daftar Warning Signs (Tanda Bahaya):

• Nyeri perut atau nyeri tekan abdomen.
• Muntah persisten (terus-menerus).
• Akumulasi cairan klinis (efusi pleura, asites).
• Perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah).
• Letargi, gelisah (restless).
• Pembesaran hati > 2 cm.
• Laboratorium: Peningkatan Hematokrit (Ht) bersamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit.

3. Severe Dengue (Dengue Berat)

Terapi: Grup C (Emergency/ICU)

Didefinisikan jika pasien mengalami salah satu dari:

1. Kebocoran Plasma Berat yang menyebabkan:
   • Syok (DSS).
   • Akumulasi cairan dengan distres pernapasan.
2. Perdarahan Hebat (sesuai evaluasi klinisi).
3. Kerusakan Organ Berat:
   • Hati: AST atau ALT $\ge$ 1000.
   • SSP: Penurunan kesadaran.
   • Jantung dan organ lainnya.

Gambar Klasifikasi: [Admin: Masukkan Gambar 4 Klasifikasi Dengue dari halaman 19 di sini]

Tabel Padanan Klasifikasi (Lama vs Baru)

BAB IV: TATA LAKSANA SYOK (Severe Dengue)

Penilaian Hemodinamik Cepat ("The 5-in-1 Magic Touch")

Untuk mengenali syok, tenaga kesehatan cukup memegang tangan pasien dan menilai 5 hal:

1. Colour (Warna kulit)
2. Capillary Refill Time (Waktu pengisian kapiler)
3. Temperature (Suhu akral)
4. Pulse Volume (Volume nadi)
5. Pulse Rate (Frekuensi nadi)

Algoritma Penanganan Syok

1. Syok Terkompensasi (Tekanan darah sistolik normal, tapi perfusi turun)

• Berikan Oksigen.
• Cairan: Kristaloid isotonik 10-20 ml/kg/jam selama 1 jam .
• Evaluasi:
  • Jika membaik: Turunkan bertahap (10 -> 7 -> 5 -> 3 ml/kg/jam).
  • Jika tidak membaik: Cek Hematokrit.
    • Ht Naik/Tinggi: Bolus kedua (Kristaloid/Koloid) 10-20 ml/kg dalam 1 jam.
    • Ht Turun (tapi klinis jelek): Curiga perdarahan -> Transfusi Darah.

2. Syok Hipotensi/Dekompensasi (Nadi tak teraba/Tensi turun)

• Cairan: Kristaloid/Koloid Bolus 20 ml/kg dalam 15 menit .
• Evaluasi setiap 15 menit.

Catatan Penting: Penggunaan kortikosteroid tidak terbukti bermanfaat. Profilaksis transfusi trombosit tidak disarankan .

BAB V: PENEGAKAN DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Strategi Tes Diagnostik (Laboratorium)

Pemilihan tes diagnostik bergantung pada fase penyakit (hari ke berapa demam terjadi).

Catatan Klinis: Sensitivitas NS1 tertinggi pada 4 hari pertama. Jika pasien datang pada hari ke-6 atau lebih, NS1 mungkin sudah negatif, namun IgM biasanya sudah mulai positif.

2. Uji Bendung (Tourniquet Test)

Meskipun sederhana, uji ini memiliki nilai prediksi positif yang membantu triase.

• Cara: Pompa manset tensimeter sampai nilai tengah (antara sistol dan diastol), tahan selama 5 menit.
• Positif: Ditemukan $\ge$ 10 petekie dalam area 1 inci persegi (2,5 cm x 2,5 cm) di lengan bawah bagian volar.
• Makna: Meningkatkan kemungkinan diagnosis dengue (Probable Dengue).

3. Darah Perifer Lengkap (DPL)

Pemantauan serial DPL sangat vital untuk mendeteksi Fase Kritis.

• Leukopenia: Jumlah leukosit $\le$ 4000-5000 sel/mm³ (sering mendahului penurunan trombosit).
• Trombositopenia: Penurunan cepat $\le$ 100.000 sel/mm³.
• Hematokrit (Ht): Peningkatan Ht $\ge$ 20% dari baseline menunjukkan kebocoran plasma yang signifikan (hemokonsentrasi).

BAB VI: TATA LAKSANA GRUP A & B

A. TATA LAKSANA GRUP A (Rawat Jalan)

Indikasi: Pasien sadar penuh, masih mau minum, diuresis (BAK) lancar setidaknya tiap 6 jam, tidak ada warning signs.

1. Edukasi Perawatan di Rumah:

• Tirah baring (bed rest) selama fase demam.
• Cairan: Minum sering (Susu, jus buah, oralit, air tajin). Hindari air putih tawar berlebihan (risiko gangguan elektrolit). Target: BAK tiap 4-6 jam.
• Obat:
  • Parasetamol untuk demam (Maksimal 4 dosis/hari).
  • JANGAN BERIKAN: Asetosal (Aspirin), Ibuprofen, atau NSAID lain (risiko perdarahan lambung & asidosis).
• Kompres hangat jika demam tinggi.

2. Kapan Harus Segera Kembali ke RS? (Red Flags) Instruksikan orang tua untuk segera membawa anak ke IGD jika:

• Muntah terus-menerus & tidak bisa minum.
• Nyeri perut hebat.
• Gelisah, lemas luar biasa, atau penurunan kesadaran.
• Perdarahan (BAB hitam, muntah hitam, mimisan tak berhenti).
• Akral (tangan/kaki) dingin dan lembab.
• Tidak BAK > 6 jam.

B. TATA LAKSANA GRUP B (Rawat Inap Non-Syok)

Indikasi: Pasien dengan Warning Signs ATAU pasien dengan Kondisi Penyerta (Bayi <1 tahun, Obesitas, Diabetes, Talasemia, indikasi sosial).

1. Protokol Cairan Grup B (Pasien dengan Warning Signs)

Tujuan: Mengganti kehilangan plasma (bukan rehidrasi biasa).

• Jenis Cairan: Kristaloid Isotonik (Ringer Laktat / NaCl 0.9%).
• Mulai Infus:
  1. Berikan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam.
  2. Evaluasi Klinis & Ht.
  3. Jika stabil/membaik, kurangi bertahap:
     • Turunkan ke 3-5 ml/kgBB/jam (selama 2-4 jam).
     • Turunkan ke 2-3 ml/kgBB/jam (Maintenance).

PENTING: Cairan intravena biasanya hanya diperlukan selama 24-48 jam (selama fase kebocoran plasma). Segera kurangi infus jika pasien masuk fase pemulihan (tanda: nafsu makan balik, ruam konvalesen, diuresis banyak) untuk mencegah Fluid Overload (Edema Paru).

2. Tabel Bantuan: Cairan Rumatan (Maintenance) untuk Pasien Obesitas

Gunakan Berat Badan Ideal (BBI), bukan berat badan aktual.

BAB VII: KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN

Pasien dapat dipulangkan jika memenuhi SEMUA kriteria berikut:

Kriteria Klinis:

• Bebas demam $\ge$ 24 jam (tanpa antipiretik).
• Nafsu makan membaik.
• Perbaikan klinis jelas (tidak tampak sakit berat).
• Diuresis cukup (jumlah urin normal).
• Tidak ada gangguan napas (akibat efusi pleura/asites).
• Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi (jika riwayat syok).

Kriteria Laboratorium:

• Trombosit $\ge$ 50.000/mm³ dan trennya meningkat.
• Hematokrit stabil (tanpa pemberian cairan intravena).

Tips Discharge: Jangan menunggu trombosit normal (150.000). Jika sudah >50.000 dan naik, serta klinis baik, pasien aman rawat jalan.

BAB VIII: TATA LAKSANA KOMPLIKASI & MASALAH LAIN (GRUP C LANJUTAN)

A. Kelebihan Cairan (Fluid Overload)

Kelebihan cairan adalah penyebab tersering gagal napas akut pada severe dengue. Ini biasanya disebabkan oleh resusitasi cairan yang terlalu agresif atau penggunaan cairan hipotonik yang salah.

1. Tanda Klinis Kelebihan Cairan:

• Awal: Edema palpebra (kelopak mata bengkak), napas cepat (takipnea), tarikan dinding dada, mengi (wheezing), efusi pleura/asites masif.
• Lanjut: Edema paru (batuk berdahak merah muda/frothy), sianosis, syok yang tidak teratasi (gagal jantung).

2. Tata Laksana Kelebihan Cairan:

• Oksigen: Segera berikan jika ada distres napas.
• Jika Hemodinamik Stabil & Fase Kritis Terlewati (>48 jam defervescence):
  • Hentikan semua cairan intravena.
  • Berikan Furosemid 0,1 - 0,5 mg/kg/dosis (Oral/IV) sekali atau dua kali sehari.
  • Pantau kalium (risiko hipokalemia).
• Jika Masih Syok tapi ada tanda Overload:
  • Hati-hati, ini mungkin perdarahan tersembunyi.
  • Jangan paksa cairan kristaloid terus-menerus. Pertimbangkan transfusi darah/koloid bolus kecil.

B. Gangguan Elektrolit & Metabolik

Sering terjadi pada severe dengue akibat muntah, diare, atau efek cairan resusitasi.

• Hiponatremia & Hipokalemia: Paling sering.
• Asidosis Metabolik: Terjadi pada syok berkepanjangan. Koreksi dengan bikarbonat tidak dianjurkan jika pH $\ge$ 7.15.
• Hiperglikemia/Hipoglikemia: Pantau Gula Darah Sewaktu (GDS) secara berkala.

C. Penggunaan Produk Darah

Rekomendasi A (Level I):

• Profilaksis Trombosit: TIDAK DIBERIKAN. Tidak ada bukti manfaat pemberian trombosit untuk mencegah perdarahan, meskipun trombosit < 10.000.
• Faktor VIIa / Imunoglobulin: Tidak direkomendasikan.
• Transfusi Darah (PRC/WB): Hanya diberikan jika ada dugaan perdarahan masif (Hb/Ht turun drastis tapi hemodinamik tidak stabil) atau perdarahan klinis nyata (hematemesis/melena).

BAB IX: TERAPI SUPORTIF (VASOPRESSOR & INOTROPIK)

Pada kasus syok hipotensif yang tidak merespons terhadap resusitasi cairan optimal (Fluid Refractory Shock), pemberian obat vasoaktif diperlukan sebagai tindakan life-saving.

Algoritma Pemberian Vasoaktif

(Indikasi: Takikardia, perfusi buruk, atau hipotensi setelah cairan optimal)

Langkah 1: Mulai Inotropik

• Dobutamin: 5 - 10 mcg/kg/menit, ATAU
• Epinefrin: 0,05 - 0,3 mcg/kg/menit.
• Pertimbangkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter).

Langkah 2: Evaluasi Target

• Apakah target tercapai? (ScvO2 $\ge$ 70%, MAP normal sesuai usia, Laktat turun).
• Jika YA: Pertahankan dosis, sapih perlahan (weaning) jika stabil.
• Jika TIDAK: Cek tanda kelebihan cairan.

Langkah 3: Eskalasi (Jika Masih Hipotensi)

• Tambahkan Norepinefrin: 0,05 - 0,3 mcg/kg/menit.
• Titrasi dosis inotropik.
• Pertimbangkan rujukan ke PICU (Paediatric Intensive Care Unit).

[INSERT IMAGE: Diagram Algoritma Pemberian Vasoaktif dari PDF Halaman 55]

BAB X: PENCEGAHAN (VEKTOR & VAKSIN)

A. Pengendalian Vektor Terpadu

Upaya utama memutus rantai penularan Aedes aegypti:

1. Metode Lingkungan (3M Plus): Menguras, Menutup, Memanfaatkan limbah + Mencegah gigitan (kelambu/repelen).
2. Metode Kimiawi: Larvasida (Abate) dan Fogging (hanya efektif membunuh nyamuk dewasa saat wabah, tidak membunuh jentik).
3. Metode Biologis: Memelihara ikan pemakan jentik, bakteri Wolbachia (sedang dikembangkan).

B. Vaksinasi Dengue

Vaksin Dengue (CYD-TVD / Dengvaxia®) telah mendapat izin edar BPOM.

Rekomendasi Pemberian:

• Usia: 9 - 16 tahun.
• Syarat Mutlak: Pasien SEROPOSITIF (Sudah pernah terinfeksi dengue sebelumnya, dibuktikan dengan pemeriksaan IgG anti-dengue atau riwayat medis tercatat).
• Jadwal: 3 dosis dengan interval 6 bulan (Bulan 0, 6, 12).
• Kontraindikasi: Anak < 9 tahun atau individu yang belum pernah terkena dengue (naive), karena risiko peningkatan kasus severe dengue jika terkena infeksi alamiah pasca-vaksinasi.

Catatan: Vaksin ini efektif mencegah kasus rawat inap (80.8%) dan dengue berat (93.2%) pada populasi yang tepat (seropositif).