Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK): Tata Laksana Hipertensi Dewasa (2021)

Dasar Hukum: Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/4634/2021

BAB I: DEFINISI DAN KLASIFIKASI

A. Definisi

Hipertensi ditegakkan bila Tekanan Darah Sistolik (TDS) $\ge$ 140 mmHg dan/atau Tekanan Darah Diastolik (TDD) $\ge$ 90 mmHg pada pengukuran di klinik .

B. Klasifikasi Tekanan Darah (ESC/ESH 2018)

Klasifikasi ini berlaku untuk usia >18 tahun.

Catatan: Jika nilai sistolik dan diastolik berada dalam kategori berbeda, pasien diklasifikasikan ke dalam kategori yang lebih tinggi .

BAB II: TARGET TEKANAN DARAH

Prinsip utama: "The lower the better" (hingga batas keamanan tertentu).

A. Target Umum

• Target Awal: Turunkan hingga <140/90 mmHg pada semua pasien.
• Target Optimal (jika ditoleransi): Turunkan hingga 130/80 mmHg atau lebih rendah .

B. Target Berdasarkan Usia & Komorbid

Batas Keamanan: TDS sebaiknya tidak < 120 mmHg dan TDD tidak < 70 mmHg karena risiko hipoperfusi organ .

BAB III: ALGORITMA TATA LAKSANA FARMAKOLOGI

Strategi pengobatan saat ini mengutamakan Terapi Kombinasi sejak awal (kecuali pada pasien risiko rendah atau sangat tua).

A. Strategi Inisiasi Obat (Step-by-Step)

1. Langkah 1 (Terapi Inisial): Kombinasi Dua Obat

   • Pilihan: ACEi atau ARB + CCB atau Diuretik.
   • Saran: Gunakan SPC (Single Pill Combination) untuk kepatuhan lebih baik.
   • Pengecualian (Monoterapi): Hipertensi derajat 1 risiko rendah (TDS <150), atau usia sangat tua (>80 tahun/renta) .

2. Langkah 2 (Jika Tidak Terkontrol): Kombinasi Tiga Obat

   • Pilihan: ACEi atau ARB + CCB + Diuretik.
   • Disarankan dalam bentuk SPC .

3. Langkah 3 (Hipertensi Resisten): Triple Therapy + Obat ke-4

   • Tambahkan Spironolakton (25-50 mg 1x/hari).
   • Alternatif: Diuretik lain, Alpha-blocker, atau Beta-blocker .

Peran Beta-Blocker: Pertimbangkan Beta-blocker pada setiap langkah jika ada indikasi spesifik: Gagal jantung, Angina, Pasca Infark Miokard, Fibrilasi Atrial, atau Wanita muda merencanakan kehamilan .

BAB IV: TATA LAKSANA PADA POPULASI KHUSUS

A. Hipertensi dengan Diabetes Melitus

• Target: TDS < 130 mmHg dan TDD < 80 mmHg (jika ditoleransi).
• Obat Pilihan: ACEi atau ARB (terutama jika ada mikroalbuminuria/proteinuria) dikombinasikan dengan CCB atau Diuretik tiazid .

B. Hipertensi dengan Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

• Target: 130 - 140 mmHg (Sistolik).
• Obat Pilihan: ACEi atau ARB (efektif menurunkan albuminuria).
• Perhatian:
  • Kombinasi ACEi + ARB TIDAK DIREKOMENDASIKAN (risiko hiperkalemia & AKI).
  • Jika eGFR < 30 mL/min, ganti tiazid dengan Loop Diuretic (Furosemid) .

C. Hipertensi dalam Kehamilan

• Definisi Berat: TDS $\ge$ 160-180 mmHg atau TDD > 110 mmHg.
• Obat Aman:
  1. Metildopa (Lini 1)
  2. Nifedipin
  3. Labetalol (jika tersedia)
• KONTRAINDIKASI MUTLAK: ACE Inhibitor, ARB, dan Direct Renin Inhibitor (Teratogenik) .
• Pre-eklampsia: Berikan Magnesium Sulfat (MgSO4) untuk mencegah kejang .

D. Hipertensi Emergensi (Krisis)

• Definisi: Hipertensi derajat 3 (TDS >180 / TDD >110) + Kerusakan Organ Akut (HMOD).
• Target: Turunkan MAP (Mean Arterial Pressure) maksimal 20-25% dalam 1 jam pertama.
• Obat Parenteral (IV):
  • Nikardipin
  • Labetalol
  • Nitrogliserin (pilihan utama pada iskemik jantung/gagal jantung) .

BAB V: INTERVENSI GAYA HIDUP (NON-FARMAKOLOGIS)

Wajib dilakukan pada semua pasien (Pre-hipertensi s.d Hipertensi berat).

BAB VI: HIPERTENSI KRISIS (EMERGENSI & URGENSI)

Kondisi peningkatan tekanan darah mendadak (biasanya >180/110 mmHg) yang membutuhkan penanganan segera.

A. Klasifikasi Klinis

1. Hipertensi Emergensi: TD Sangat Tinggi + Kerusakan Organ Target Akut (HMOD).
   • Contoh: Ensefalopati, Stroke (Iskemik/Hemoragik), Gagal Jantung Akut, Sindrom Koroner Akut, Eklampsia.
   • Tindakan: Rawat ICU, Obat Intravena (IV).
2. Hipertensi Urgensi: TD Sangat Tinggi TANPA Kerusakan Organ Target Akut.
   • Contoh: Pasien tidak patuh obat, sakit kepala hebat, epistaksis.
   • Tindakan: Rawat Jalan/Observasi IGD, Obat Oral.

B. Target Penurunan Tekanan Darah (Emergensi)

Prinsip: Jangan turunkan terlalu cepat (risiko hipoperfusi otak), kecuali pada kondisi khusus.

C. Dosis Obat Parenteral (Injeksi)

BAB VII: HIPERTENSI SEKUNDER (PENYEBAB YANG MENDASARI)

Curigai hipertensi sekunder jika:

• Hipertensi pada usia muda (<40 tahun) tanpa riwayat keluarga.
• Hipertensi resisten (gagal dengan 3 obat termasuk diuretik).
• Peningkatan TD mendadak pada pasien yang sebelumnya stabil.

Penyebab Tersering & Skrining:

1. Penyakit Parenkim Ginjal (CKD/Polikistik): Cek USG Ginjal, Kreatinin, Urinalisis.
2. Renovaskular (Stenosis Arteri Ginjal): Cek USG Doppler Ginjal (terutama jika ada bruit abdomen).
3. Aldosteronisme Primer: Hipokalemia persisten tanpa diuretik. Cek Aldosteron/Renin Ratio.
4. Sleep Apnea (OSA): Mengorok keras, obesitas, ngantuk siang hari.
5. Obat-obatan: NSAID kronis, Steroid, Dekongestan, Pil KB.

BAB VIII: TATA LAKSANA FAKTOR RISIKO TAMBAHAN

Selain menurunkan tensi, wajib mengelola risiko kardiovaskular lain.

1. Penggunaan Statin (Kolesterol)

• Risiko Sangat Tinggi (Penyakit Jantung/Stroke): Wajib Statin. Target LDL < 70 mg/dL.
• Risiko Tinggi: Target LDL < 100 mg/dL.
• Risiko Sedang/Rendah: Pertimbangkan Statin jika LDL > 115 mg/dL.

2. Antiplatelet (Pengencer Darah)

• Pencegahan Sekunder (Sudah pernah Stroke/Serangan Jantung): DIREKOMENDASIKAN (Aspirin 80-100 mg).
• Pencegahan Primer (Belum pernah sakit): TIDAK direkomendasikan rutin (risiko perdarahan > manfaat), kecuali risiko sangat tinggi.

BAB IX: INDIKASI RUJUKAN KE SPESIALIS (FKRTL)

Dokter di FKTP (Puskesmas/Klinik) wajib merujuk jika:

1. Hipertensi Krisis (Emergensi/Urgensi).
2. Hipertensi Resisten (Tidak terkontrol dengan 3 obat dosis optimal).
3. Kecurigaan Hipertensi Sekunder (butuh skrining lanjut).
4. Hipertensi pada Kehamilan (Pre-eklampsia).
5. Adanya komplikasi berat: Gagal Jantung, Stroke Akut, Gagal Ginjal Progresif.
6. Hipertensi Sistolik > 140 mmHg atau Diastolik > 90 mmHg yang persisten selama 3 bulan meski sudah diobati.

Lampiran: Daftar Obat Antihipertensi Oral (PNPK 2021)

Berikut adalah daftar sediaan obat, rentang dosis harian, dan waktu pemberian yang direkomendasikan untuk meningkatkan kepatuhan dan efektivitas terapi.

Tips Klinis:

• Obat dengan frekuensi 1x sehari sebaiknya dipilih untuk meningkatkan kepatuhan.
• Perhatikan waktu pemberian (Pagi vs Malam) untuk menyesuaikan dengan ritme sirkadian tekanan darah atau meminimalkan efek samping (misal: diuretik pagi hari agar tidak sering kencing malam).

1. Golongan Diuretik

2. Penghambat ACE (ACE Inhibitor)

Sering menyebabkan batuk kering. Hentikan jika terjadi angioedema.

3. Penghambat Reseptor Angiotensin (ARB)

Pilihan utama jika pasien batuk dengan ACEi.

4. Penyekat Kanal Kalsium (CCB)

Catatan: Golongan Non-Dihidropiridin (Diltiazem/Verapamil) dapat menurunkan denyut jantung. Hati-hati kombinasi dengan Beta-Blocker.

5. Penyekat Beta (Beta-Blocker)

Indikasi kuat: Gagal Jantung, Pasca Infark Miokard, Aritmia.

6. Golongan Lain (Lini Tambahan)