Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK): Tata Laksana Penyakit Ginjal Kronik (2023)

Dasar Hukum: Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/1634/2023

BAB I: DEFINISI DAN KLASIFIKASI

A. Definisi Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

PGK didefinisikan sebagai kelainan struktur atau fungsi ginjal yang terjadi selama > 3 bulan, dengan implikasi terhadap kesehatan.

Kriteria Diagnosis (Salah Satu):

1. Kerusakan Ginjal (Markers of Kidney Damage):
   • Albuminuria: AER $\ge$ 30 mg/24 jam atau ACR $\ge$ 30 mg/g.
   • Kelainan Sedimen Urin: Hematuria/piuria renal cast.
   • Kelainan Elektrolit: Akibat gangguan tubulus.
   • Kelainan Histologi: Biopsi ginjal abnormal.
   • Kelainan Struktural: Terdeteksi via pencitraan (USG/CT).
   • Riwayat transplantasi ginjal.
2. Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG):
   • LFG < 60 mL/menit/1,73 m² (G3a-G5).

B. Klasifikasi Stadium (Berdasarkan KDIGO)

Diagnosis lengkap PGK harus mencakup CGA Staging (Cause, GFR, Albuminuria).

1. Kategori LFG (G)

2. Kategori Albuminuria (A)

BAB II: EVALUASI DAN DIAGNOSIS

A. Skrining Kelompok Risiko Tinggi

Skrining wajib dilakukan pada pasien dengan faktor risiko:

• Hipertensi
• Diabetes Melitus
• Riwayat Penyakit Kardiovaskular
• Riwayat Keluarga dengan PGK
• Riwayat Cedera Ginjal Akut (AKI)
• Obesitas
• Usia Lanjut (> 60 tahun)

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Kreatinin Serum: Untuk estimasi LFG (eGFR) menggunakan rumus CKD-EPI.
2. Urinalisis: Proteinuria, hematuria.
3. Rasio Albumin-Kreatinin Urin (ACR): Lebih akurat daripada protein stik celup.
4. USG Ginjal: Melihat ukuran, korteks, dan obstruksi.

BAB III: PENCEGAHAN PROGRESIVITAS DAN TATA LAKSANA

A. Target Tekanan Darah

• Target Umum: $\le$ 140/90 mmHg.
• Dengan Albuminuria (A2/A3): $\le$ 130/80 mmHg (jika ditoleransi).
• Obat Pilihan:
  • Lini Pertama (terutama jika ada albuminuria): ACE Inhibitor atau ARB.
  • Catatan: Kombinasi ACEi + ARB tidak direkomendasikan (risiko hiperkalemia & AKI).

B. Kontrol Gula Darah (Diabetes)

• Target HbA1c: 6.5% - 8.0% (individualisasi sesuai risiko hipoglikemia).
• Obat:
  • Metformin: Pilihan utama pada LFG > 30 ml/min (sesuaikan dosis). Hentikan jika LFG < 30.
  • SGLT2 Inhibitor: Sangat direkomendasikan untuk proteksi ginjal & jantung (jika LFG > 20-30).

C. Intervensi Gaya Hidup (Non-Farmakologis)

1. Diet Protein:
   • PGK Non-Dialisis (G3-G5): 0.6 - 0.8 g/kgBB/hari (Diet Rendah Protein).
   • PGK Dialisis: 1.0 - 1.2 g/kgBB/hari (Protein Tinggi untuk mencegah malnutrisi).
2. Asupan Garam: < 5 gram NaCl (2 gram Natrium) per hari.
3. Berhenti Merokok.
4. Aktivitas Fisik: Minimal 30 menit, 5x seminggu.

BAB IV: TATA LAKSANA KOMPLIKASI

A. Anemia pada PGK

• Definisi: Hb < 13 g/dL (Laki-laki), Hb < 12 g/dL (Perempuan).
• Evaluasi: Cek status besi (Feritin, Sat. Transferin), B12, Folat.
• Terapi:
  1. Zat Besi: Jika TSat < 30% dan Feritin < 500 ng/mL.
  2. ESA (Erythropoiesis-Stimulating Agent): Jika Hb < 10 g/dL setelah besi tercukupi. Target Hb 10-11.5 g/dL.

B. Gangguan Mineral dan Tulang (CKD-MBD)

• Pemantauan: Kalsium, Fosfat, PTH, dan Vitamin D.
• Hiperfosfatemia: Batasi diet fosfat, gunakan pengikat fosfat (phosphate binders) seperti Ca-Carbonate (jika Ca normal/rendah).

C. Asidosis Metabolik

• Terapi Bikarbonat Oral disarankan jika Bikarbonat serum < 22 mmol/L.

BAB V: KRITERIA RUJUKAN KE NEFROLOG

Rujuk pasien ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD-KGH) jika:

1. eGFR < 30 mL/min (Stadium G4-G5).
2. Albuminuria Berat (ACR > 300 mg/g).
3. Progresivitas Cepat (Penurunan eGFR > 5 ml/min/tahun).
4. Hematuria persisten (bukan urologi).
5. Hipertensi refrakter (gagal dengan 4 obat).
6. Kelainan Kalium persisten.
7. Nefrolitiasis berulang atau kelainan herediter.

BAB VI: TERAPI PENGGANTI GINJAL (TPG)

Dipersiapkan saat LFG < 20 mL/min. Dimulai segera jika ada Indikasi Cito/Urgen:

1. Acidosis (Asidosis metabolik berat refrakter).
2. Intoxication (Keracunan zat terdialisis).
3. Uremia (Ensefalopati, Perikarditis uremik).
4. Electrolyte (Hiperkalemia berat > 6.5 mEq/L refrakter).
5. Overload (Edema paru/kelebihan cairan refrakter diuretik).

Modalitas TPG:

• Hemodialisis (HD).
• Peritoneal Dialisis (CAPD).
• Transplantasi Ginjal (Pilihan terbaik/definitif).

BAB VII: INTERVENSI NUTRISI DAN DIET

Tujuan utama terapi nutrisi adalah memperlambat progresivitas PGK, mencegah malnutrisi (Protein Energy Wasting/PEW), dan mengendalikan komplikasi metabolik.

A. Asupan Protein (Kunci Utama)

Rekomendasi protein sangat berbeda antara pasien yang belum dialisis (konservatif) dan yang sudah menjalani dialisis rutin.

Perhatian: Berat badan yang digunakan untuk perhitungan adalah Berat Badan Ideal (BBI), bukan berat badan aktual (terutama pada pasien obesitas atau edema) .

B. Asupan Energi (Kalori)

Penting untuk mencegah pemecahan otot (muscle wasting).

• Target Umum: 25 - 35 kkal/kgBB ideal/hari .
• Disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dan aktivitas fisik.

C. Mikronutrien dan Elektrolit

1. Natrium (Garam)

• Rekomendasi: Batasi Natrium < 2,3 gram/hari (setara dengan < 5 gram garam dapur NaCl atau < 100 mmol Na) .
• Tujuan: Mengontrol tekanan darah dan mencegah edema/overhidrasi .

2. Kalium

• Prinsip: Disesuaikan individual berdasarkan kadar kalium serum.
• Jika Hiperkalemia: Batasi asupan dari buah-buahan tinggi kalium (pisang, jeruk, alpukat) dan sayuran.
• Tips Pengolahan: Merendam sayuran/umbi dalam air hangat (37°C) selama 30-60 menit atau merebus air lalu membuang air rebusan dapat mengurangi kadar kalium .

3. Fosfor (Fosfat)

• Target: Pertahankan kadar fosfat serum dalam batas normal.
• Restriksi: Batasi asupan 800 - 1000 mg/hari jika kadar fosfat darah tinggi .
• Sumber yang Dihindari: Makanan dengan pengawet, processed food, jeroan, dan minuman bersoda (fosfat inorganik lebih mudah diserap tubuh dibanding fosfat organik/alami) .

D. Skrining Malnutrisi (Protein Energy Wasting - PEW)

Setiap pasien PGK berisiko mengalami PEW. Skrining nutrisi rutin direkomendasikan minimal 2 kali setahun .

Kriteria Diagnosis PEW (Minimal 3 dari 4 kategori):

1. Biokimia: Albumin serum < 3,8 g/dL.
2. Massa Tubuh: IMT < 23 kg/m² atau penurunan BB > 5% dalam 3 bulan.
3. Massa Otot: Penurunan lingkar lengan atas > 10%.
4. Asupan: Asupan protein < 0,8 g/kgBB/hari selama > 2 bulan (pada pasien dialisis).

Intervensi: Jika target nutrisi tidak tercapai dari makanan harian, pertimbangkan pemberian ONS (Oral Nutritional Supplement) atau Suplemen Nutrisi Oral selama minimal 3 bulan .

E. Diet Khusus pada Anak dengan PGK

Kebutuhan anak berbeda karena memerlukan energi untuk tumbuh kembang.

• Protein (PGK Stadium 3): 100-140% dari Dietary Reference Intake (DRI) menurut usia .
• Protein (PGK Stadium 4-5): 100-120% dari DRI .
• Anak dengan Dialisis: Wajib ditambah suplemen protein untuk mengganti kehilangan saat dialisis .
  • Bayi PD: Tambahan 0,28 g/kg/hari.
  • Anak HD: Tambahan 0,1 g/kg/hari.