Petunjuk Teknis Kolaborasi TBC-HIV (Kemenkes RI, 2023)

BAB I: MANAJEMEN TATA LAKSANA KLINIS

A. Skrining TBC pada ODHIV

Setiap ODHIV yang berkunjung ke layanan wajib diskrining TBC menggunakan 5 Pertanyaan (4 Gejala + 1 Tanda) .

Gejala & Tanda:

1. Batuk
2. Demam hilang timbul
3. Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas
4. Keringat malam tanpa kegiatan
5. Gejala ekstra paru (misal: pembesaran KGB leher/ketiak)

Algoritma Keputusan:

• Tidak ada gejala: Berikan TPT (Terapi Pencegahan TBC) .
• Ada salah satu gejala: Periksa TCM (Tes Cepat Molekuler) atau LF-LAM (jika memenuhi syarat) .

B. Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)

Diberikan kepada ODHIV yang terbukti tidak sakit TBC aktif.

Tabel Pilihan Paduan TPT 2023:

Catatan Penting TPT:

• Ibu Hamil: 3HP tidak direkomendasikan (data keamanan terbatas). Gunakan 6H .
• Kontrasepsi: Rifapentine (3HP) berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal. Sarankan kontrasepsi penghalang (kondom/IUD) .
• Vitamin B6: Wajib diberikan 25mg/hari pada semua paduan berbasis INH .

C. Diagnosis TBC (Update: LF-LAM)

Selain TCM, diagnosis pada ODHIV kini dapat dibantu dengan LF-LAM (Urine).

Indikasi Pemeriksaan LF-LAM:

1. ODHIV dengan tanda/gejala TBC.
2. ODHIV dengan Advanced HIV Disease (AHD) atau sakit berat.
3. ODHIV dengan CD4 < 200 sel/mm³ (tanpa memandang gejala).

Alur Diagnosis LF-LAM:

• Positif (+): Mulai OAT. (Tetap kirim TCM untuk cek resistensi obat) .
• Negatif (-): Wajib konfirmasi dengan TCM .

D. Pengobatan Pasien Koinfeksi TBC-HIV

1. Prinsip Waktu Pemberian Obat ("Timing")

• ODHIV baru terdiagnosis TBC: Mulai OAT dulu. ARV dimulai sesegera mungkin dalam 2 minggu pertama pengobatan TBC (tanpa melihat CD4) .
• Pengecualian (Meningitis TBC): Tunda ARV minimal 4-8 minggu setelah OAT untuk mencegah IRIS berat pada otak .
• Pasien yang sedang ARV lalu kena TBC: Lanjutkan ARV, segera mulai OAT .

2. Paduan ARV & Interaksi Obat (PENTING)

Paduan pilihan utama adalah TDF + 3TC + DTG (TLD). Namun, ada interaksi kuat antara Rifampisin (Obat TB) dan Dolutegravir (DTG).

Penyesuaian Dosis DTG pada Pasien TBC:

• Dosis DTG harus ditingkatkan menjadi 2x sehari.
• Tambahkan 1 tablet DTG 50mg tunggal (berjarak 12 jam dari dosis kombinasi TLD).

Tabel Interaksi Obat:

BAB II: OPERASIONAL LAYANAN (ONE STOP SERVICE)

Tujuannya adalah mencegah pasien "hilang" saat dirujuk antar-poli.

Model 1: Layanan Satu Atap (Ideal)

Pasien menerima layanan TBC dan HIV di satu ruangan poli oleh tim yang sama .

• Anamnesis & Skrining.
• Tes TCM dan Tes HIV di tempat.
• Pemberian OAT dan ARV di satu titik.

Model 2: Poliklinik Berbeda (Satu RS)

Jika poli terpisah, lakukan Kolaborasi Parsial:

• Di Poli TBC: Petugas TBC melakukan tes HIV. Jika positif, mulai ARV di Poli TBC (atau rujukan internal sangat ketat), lalu catat di formulir kolaborasi .
• Di Poli HIV: Petugas HIV melakukan skrining TBC. Jika terduga, ambil sampel dahak di Poli HIV (jangan suruh pasien jalan sendiri antri ulang di Poli TBC jika memungkinkan) .

BAB III: LOGISTIK & PENCATATAN

Logistik Kunci

• Obat TPT (3HP): Disediakan pusat, satu pintu melalui Satker P2PM .
• ARV & OAT: Wajib tersedia buffer stock untuk antisipasi pasien koinfeksi.

Indikator Keberhasilan (Target)

1. Persentase pasien TBC mengetahui status HIV .
2. Persentase pasien TBC-HIV yang mendapatkan ARV (Target: 100%) .
3. Persentase pemberian TPT pada ODHIV baru .

Lanjutan Petunjuk Teknis Kolaborasi TBC-HIV (Bagian 2: Operasional & Manajemen)

BAB IV: PENGORGANISASIAN & PERAN KOMUNITAS

Kolaborasi TBC-HIV tidak hanya urusan medis, tapi juga melibatkan komunitas untuk pendampingan pasien agar tidak loss to follow-up.

A. Pembagian Tugas Koordinator Layanan

Agar "One Stop Service" berjalan, setiap level harus menunjuk koordinator:

1. Tingkat Puskesmas

• Mengoordinasikan PJ Klaster TBC & HIV.
• Memastikan logistik (OAT, ARV, TPT, Reagen) tersedia.
• Memantau input data ke SITB dan SIHA.
• Memastikan komunitas melakukan skrining TBC pada ODHIV dampingan.

2. Tingkat Rumah Sakit

• Ditunjuk oleh Direktur RS.
• Memastikan ketersediaan logistik di farmasi RS.
• Mengawasi rujukan internal antar-poli (jangan sampai pasien disuruh bolak-balik sendiri tanpa pengantar).

B. Peran Komunitas (LSM/Kader)

Komunitas memiliki indikator keberhasilan yang sama dengan fasyankes dalam meningkatkan cakupan.

Tugas Komunitas Pendukung TBC:

• Edukasi pasien TBC untuk mau tes HIV.
• Mengantar pasien TBC positif HIV ke layanan ARV.
• Mendampingi minum obat OAT.
• Melakukan pelacakan kontak (investigasi kontak).

Tugas Komunitas Pendukung HIV:

• Skrining TBC pada ODHIV (4 Gejala + 1 Tanda).
• Merujuk ODHIV terduga TBC ke poli TBC.
• Memastikan ODHIV yang tidak sakit TBC mendapatkan TPT.
• Membantu kepatuhan minum ARV.

BAB V: KOLABORASI TBC-HIV DI LAPAS/RUTAN

Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) memiliki risiko 10 kali lebih tinggi terkena TBC dibanding populasi umum .

Prinsip Layanan di Lapas/Rutan

1. Skrining Wajib: Saat WBP baru masuk, saat ada gejala, dan skrining massal berkala.
2. One Stop Service: Layanan TBC dan HIV dilakukan di Klinik Lapas pada waktu bersamaan.
3. Logistik: Disediakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat (Lapas sebagai satelit Puskesmas/Dinkes).
4. Isolasi: WBP yang infeksius (TBC paru bakteriologis positif) harus dipisahkan dari WBP lain selama fase penularan.

BAB VI: PENCATATAN & PELAPORAN (SITB - SIHA)

Tantangan terbesar kolaborasi adalah beda aplikasi (SITB untuk TBC, SIHA untuk HIV). Berikut jembatannya:

1. Alur Pencatatan (Model Poli Terpisah)

Di Poli TBC:

• Pasien TBC dites HIV.
• Hasil tes HIV dicatat di Formulir TBC.06 dan diinput ke SITB.
• Jika Positif HIV:
  • Rujuk ke Poli HIV dengan Formulir Rujukan Tes & Pengobatan HIV.
  • Petugas TBC mencatat status "Mulai ARV" di TBC.01.

Di Poli HIV:

• ODHIV diskrining TBC.
• Hasil skrining dicatat di Ikhtisar Perawatan HIV dan diinput ke SIHA.
• Jika Terduga TBC:
  • Rujuk ke Poli TBC dengan Formulir Rujukan Tes & Pengobatan TBC.
  • Petugas HIV menerima umpan balik hasil diagnosis (TBC Positif/Negatif) dari Poli TBC untuk diinput ke SIHA.

2. Indikator Keberhasilan (Target Nasional)

Fasyankes wajib memantau indikator ini setiap bulan/triwulan:

LAMPIRAN: LOGISTIK OBAT

Daftar Logistik Wajib Tersedia

Dinas Kesehatan dan Fasyankes wajib menghitung stok penyangga (buffer stock) untuk item berikut agar tidak terjadi kekosongan saat pasien koinfeksi datang:

1. Program HIV:

• Reagen Rapid Test (R1, R2, R3).
• Obat ARV (Kombinasi Dosis Tetap/TLD).
• Obat TPT (Kombinasi 3HP atau Isoniazid Lepasan).
• Kotrimoksasol 960mg.

2. Program TBC:

• Cartridge TCM (Tes Cepat Molekuler).
• OAT Lini Pertama (KDT dan Lepasan).
• Obat efek samping (Vitamin B6, Antiemetik).

Rumus Perhitungan Stok 3HP: (Target ODHIV Baru + ODHIV Lama yang belum TPT) x Persentase Target TPT Satu pasien membutuhkan 1 paket (isi 36 tablet untuk 12 minggu).